AI가 촉발한 미국 의료보험 거부 논란

"AI 알고리즘으로 생명 구제 의료 거부"… 집단소송 제기

미국에서 인공지능(AI) 기반 알고리즘을 활용한 의료보험 청구 거부 사례가 급증하면서, 이에 대한 비판과 개혁 요구가 거세지고 있다. 최근에는 거부 결정을 자동적으로 반박하도록 돕는 새로운 AI 도구들도 등장했지만, 근본적으로는 의료보험 시스템 자체의 문제를 해결해야 한다는 지적이 제기된다.

"1.2초 만에 결정된 의료보험 거부"

거대 보험사들, 알고리즘 남용 혐의로 소송 직면

유나이티드헬스(UnitedHealth), 휴마나(Humana), 시그나(Cigna) 등 주요 의료보험사들은 알고리즘을 사용해 생명 구제 치료를 거부했다는 혐의로 집단소송에 휘말렸다. 한 소송에 따르면, Cigna는 두 달 동안 30만 건 이상의 보험 청구를 약 1.2초 만에 검토 및 거부 처리한 것으로 드러났다. 유사한 사례가 nH Predict라는 알고리즘을 사용하는 유나이티드헬스에서도 제기되었으며, 이 알고리즘은 약 90%의 오류율을 기록했다는 주장이 있다.

보험 청구 거부에 대한 소극적 대응

환자들, 복잡한 항소 절차에 어려움 겪어

보험사들의 거부 결정에 항소를 제기하는 환자는 극소수에 불과했다. 비영리단체 KFF의 설문조사에 따르면, HealthCare.gov를 통해 보험을 구매한 사람들 중 0.2% 미만만이 청구 거부에 항소했다. 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 플랜에서도 2022년 기준 거부된 선승인 요청 중 10% 미만만이 항소됐다.

항소 과정의 복잡성도 문제로 지적된다. 한 사례에서는 자녀의 긴급 알레르기 반응 치료 방문이 보험 적용 거부된 한 어머니가, 네 차례나 항소를 시도하는 동안 모호하고 일관되지 않은 거절 사유와 씨름해야 했다. 이러한 절차는 많은 환자들에게 지치게 만드는 요소로 작용하고 있다.

의료보험 시스템 구조적 결함 지적

"자동화만으론 해법 부족… 인간 감독 필수"

한편 의료보험사 관계자들은 알고리즘 사용 비판에 선을 그었다. 블루쉴드 버몬트(BlueShield Vermont) 관계자는 "의료 결정은 의학적 지침에 의거한 전문가에 의해 이루어진다"고 주장했다. 그러나 캘리포니아와 버몬트 등 일부 주는 AI가 보험 결정을 내리는 것을 금지하고, 의사의 감독을 의무화하는 법안을 통과시켰다.

한편, 유나이티드헬스 CEO 앤드류 위티(Andrew Witty)는 "보험 청구 거부의 85%는 서류 제출 오류에서 비롯된다"며 표준화의 필요성을 강조했지만, 전문가들은 더욱 엄격한 인간 감독과 시스템적 개혁이 필요하다고 주장했다.

문제 해결을 위한 기술적 접근

AI 기반 도구로 항소 지원, "봇 대 봇의 싸움"

최근 등장한 AI 도구들은 환자들의 청구 거부 항소를 도와 더 빠르고 효율적인 절차를 가능케 하고 있다. ProPublica는 거부된 청구와 관련된 기록 요청을 도와주는 서비스를 제공 중이며, 새로운 AI 기술들은 환자의 항소 과정을 지원하면서 보험사의 요구사항에 맞는 서식을 신속히 제출할 수 있도록 돕는다.

그럼에도 불구하고, 전문가들은 단순히 AI 기술을 도입하는 것만으로는 의료비용과 보험 청구 결정 문제의 근본 해결에 미치지 못할 것이라고 경고한다. 의료보험 시스템의 문제는 미국 GDP의 상당 부분을 차지하는 주요 이슈로, 의료 서비스 가격과 보험 전달 과정 전반에 걸친 구조적 개혁이 중요하다고 지적했다.

의견:

AI 도입은 의료보험 시스템의 효율성을 높일 가능성을 보여주는 한편, 오용될 경우 심각한 결과를 초래할 수 있다는 양면성을 가진다. 윤리적이고 투명한 AI 기술 활용과 동시에, 인간 감독의 중요성을 간과해선 안 된다. 또한 환자 권리 보호를 위해 시스템 자체를 재정비하는 폭넓은 노력이 필요하다. AI는 큰 가능성을 제시하지만, 본질적인 해결책이 아닌 보조 수단으로 접근해야 하는 시점이다.